Név
*
Kérem, hogy adja meg a nevét!
Születési dátum
*
-YYYY-
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
.
-MM-
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
.
-DD-
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Kérem, hogy adja meg a születési dátumát!
Email cím
*
Kérem, hogy adja meg az email címét!
A vizeletürítéssel kapcsolatban az elmúlt egy hónapban…
Hányszor érezte úgy, hogy nem sikerült teljesen kiürítenie a húgyhólyagját?
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Milyen gyakran fordult elő, hogy vizelés után két órán belül ismét vizelnie kellett?
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Milyen gyakran fordult elő, hogy vizelés közben vizelete többször elakadt, majd újraindult?
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Milyen gyakran érezte, hogy nem tudja tovább visszatartani a vizeletét?
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Milyen gyakran észlelt gyenge vizeletsugarat vizelés közben?
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Milyen gyakran fordult elő, hogy préseléssel, vagy nyomással kellett elindítania a vizelést
1. Soha
2. Nagyon ritkán
3. Az esetek kevesebb, mint felében
4. Az esetek felében
5. Az esetek több, mint felében
6. Csaknem mindig
Éjszakánként hányszor kellett felkelnie vizelni?
0
1
2
3
4
5
Hogyan fogadná, ha élete hátralévő szakaszában vizelési képessége a jelenleginek megfelelő maradna?
0 Boldogan
1
2
3
4
5
6 Borzasztónak találnám
Kérem, hogy töltse ki a csillaggal megjelölt mezőket!
Köszönöm, hogy kitöltötte a kérdőívet!
::
PHP FormMail Generator
::